Belgische autoriteiten gaan behoorlijk om met beslissingen over terugbetaling van innovatieve geneesmiddelen. Dat vergt dat keuzen gemaakt worden tussen een groot aanbod, dat men kritisch kijkt naar de therapeutische meerwaarde en de gesuggereerde prijs, en dat tegen de achtergrond van een ziekteverzekeringsbudget dat al ruim sneller stijgt dan het BNP. Toch verkrijgt een ruime helft van nieuwe geneesmiddelen of nieuwe indicaties terugbetaling; en de prijs van die terugbetaling ligt tot 50% onder de Amerikaanse prijs.
Nochtans resten er steeds onbeantwoorde medische noden, en rijzen er altijd vragen over de innovaties die hier niet terugbetaald worden: het zal maar voor jouw kind zijn, inderdaad, volgens de geijkte uitdrukking zouden ouders een moord plegen voor het leven van hun kind.
Het geval van de 10 maanden oude baby Pia is schrijnend: het geneesmiddel dat haar zou kunnen redden is niet geregistreerd in Europa, en kan dus niet terugbetaald worden in België. Het is enkel in de USA op de markt, en het kost er ong. 2.099.244 US$, of 1.900.000,=€. Een beroep op crowdfunding werkt, en de familie lijkt geholpen. Dat alles gebeurt tegen een lawine van opinies tegen onze onbekwame overheden en tegen de woekerpraktijken van de farmaceutische sector.
Tot prof. L. Servais, die verbonden is aan de universiteiten van Oxford en Luik, en bij de klinische studies voor Zogensmaâvan Novartis, op www.lalibre.bedoet opmerken dat de werkzaamheid van het geneesmiddel enkel is aangetoond voor baby’s die jonger zijn dan 2 maanden, en bij wie nog geen symptomen van de aandoening tot expressie kwamen. Bij oudere baby’s zijn nog geen klinische studies uitgevoerd, en zijn de resultaten naar verwachting niet beter dan deze van een behandeling met Spinrazaâ, dat in België wel terugbetaalbaar is, en enkel de evolutie van de aandoening afremt en de symptomen verzacht. Voor Pia komt het onbereikbaar geachte geneesmiddel in elk geval te laat.
ANTI-KAPITAAL OF PRO-INNOVATIE
Het geneesmiddelendebat wordt bij elke gelegenheid misbruikt voor een tirade tegen de farmaceutische sector. Men vergeet dat deze ongeveer alle grote innovaties naar voor heeft gebracht: private bedrijven zeer klaarblijkelijk zeer performant in de ontwikkeling van geneesmiddelen, wat een kennis- én kapitaalsintensieve zaak is.
Ze excelleren in de combinatie van hoogstaand wetenschappelijk onderzoek, onder het allerstrengste toezicht van FDA en EMA, met de inzet van vrijwel onbeperkte financiële middelen om dat onderzoek te financieren. Ja, ze bouwen voort op fundamenteel onderzoek dat in academische middens wordt gedaan; maar ze zijn ook weer de grootste private financiers van zulk onderzoek door onze universiteiten via leerstoelen en dergelijke, omdat er altijd te weinig overheidsgeld is voor de topresearch die onze academici in België in de biomedische sector doen.
De kennis die ze genereren is, net zoals die van universiteiten, beschermd door octrooien die de kennis publiek beschikbaar maken voor iedereen, en de exploitatie ervan tijdelijk reserveren voor de octrooihouder. Bij acadmeische research is vandaag de academische zijde altijd mee de IP-begunstigde. Deze bescherming van intellectuele eigendom ligt mee aan de basis van het innovatie-succes van onze academische onderzoekers en van de farmaceutische bedrijven.
Vaak ontstaan uit de universiteiten zgn. start-up-bedrijven die van het puur fundamenteel onderzoek evolueren naar pre-klinisch onderzoek. Zelden groeien zulke start-ups door tot volwaardige bedrijven, er is een lange rij van sukkelpaden, denk aan Innogenetics, Thrombogenics of Tigenix, Ablynx en andere: de ontwikkeling van een eigen geneesmiddel blijkt vaak niet haalbaar. Misschien is Galapagos bezig de uitzondering te worden die de regel bevestigd: met alle respect, dat blijft nog te bezien, al zijn er vele indicatoren die nu in die richting wijzen.
Grotere farmaceutische bedrijven kopen dan de start-up-bedrijven op. Die hebben niet genoeg middelen, en vaak ook niet de kennis, om de klinische studies te financieren, en farmabedrijven kennen het ontwikkelingstraject voor geneesmiddelen, het is hun sterkte. De start-ups, en ook de universiteiten die eraan meewerkten, worden daar in de regel uitstekend voor betaald. Gelet op de zwakte van de zgn. “pijplijn” van farmabedrijven, worden soms zeer hoge bedragen geboden voor zulke overname, en wellicht ook vaak te hoge.
VRIJE EN GEREGULEERDE PRIJZEN
In de USA is de prijszetting voor geneesmiddelen totaal vrij, men rekent er ook voor gezondheidszorg op de vrije markt, doch dat systeem kraakt flink. Met Obamacare kwam er een min of meer ordentelijke ziekteverzekering voor miljoenen amerikanen die voordien niets hadden, en langzaam maar zeker komt er ook kritiek op wangedrag van de farmaceutische sector.
Toen veel geneesmiddelen nog massageneesmiddelen waren, werd er veel, en soms te veel, ingezet op de beïnvloeding van artsen om het “juiste” geneesmiddel voldoende voor te schrijven. Vandaag zijn die massageneesmiddelen fors in prijs gedaald en zijn de merkgeneesmiddelen voor chronische aandoeningen grotendeels vervangen door generische alternatieven. De marketing is fors gereduceerd, zowel door codes van de sector, als door overheidsingrijpen, als door gerechtelijke interventies die, in de USA, hoge boetes oplegden aan de farmaceutische bedrijven. Terecht: het gaat altijd om gezondheid en levenskwaliteit, en bedrijven die daarin actief zijn horen zich correct te gedragen.
KLEINE PATIËNTENGROEPEN
Tegelijk ontstond de gepersonaliseerde geneeskunde. Steeds beter kent men het menselijk DNA, en kan men werken met manipulatie van cellen en genen, ook met geneesmiddelen die gekweekt worden op basis van lichaamseigen materiaal. Dat laat ook toe om op voorhand te weten welke patiënten gunstig zullen reageren op een geneesmiddel. Daarmee verdwijnt de oude “blockbuster”-industrie: het geneesmiddel is geschikt voor een kleine groep van patiënten, en van die groep weet men praktisch op voorhand dat het zal werken.
Dat is een formidabele vooruitgang. Overheden erkennen dat: ze ontwikkelden, in de USA en in Europa, schema’s voor versnelde erkenning van geneesmiddelen, en voorkeurschema’s voor ontwikkeling van zgn. weesgeneesmiddelen, dat zijn geneesmiddelen voor aandoeningen die slechts bij een klein deel van de bevolking voorkomen, nl niet meer dan 5 op 10.000 personen in de EU.
Maar die ontwikkeling heeft ook een beperking. Hoe kan men, met een geneesmiddel voor een kleine groep van patiënten, de investeringskost terugverdienen? Eigenlijk kan dat nauwelijks of niet. En daar zit de kern van een moeilijk oplosbaar vraagstuk. Dat men het toch probeert rust op het idee dat een farmaceutische bedrijf altijd wel een brede portfolio zal hebben van geneesmiddelen voor een breder publiek dat aan chronische aandoeningen lijdt en langdurig gebruiker blijft. Talloze fusies en overnames hebben aangetoond dat dat eigenlijk niet het geval is: meestal was men op zoek naar een pijplijn van potentiële ontwikkelingen, teneinde de duurzaamheid van de onderneming te kunnen garanderen. Ook dat model loopt langzaam maar zeker op zijn laatste benen. Er zijn niet zo veel grote fusies meer denkbaar, er zijn niet heel veel goed gevulde pijplijnen meer, en de overname van start-ups lijdt meestal maar tot één innovatieve therapeutische innovatie, met grote onzekerheid.
OVERHEDEN EN PRIJS
Onze overheden hebben kritisch leren omgaan met de prijzen van geneesmiddelen. In een eerste fase werd gekeken naar de kost van de ontwikkeling van het geneesmiddel, maar die bedragen zijn moeilijk te objectiveren en niet te berekenen. Ze flucueerden van ongeveer 500 miljoen US$ naar 2 of 3 miljard US$. Wat meespeelt is dat bedrijven ook de kost moeten recupereren van onderzoekspistes die niet tot een geneesmiddel leiden, en die dus opnemen in hun berekeningen.
Vervolgens werd gekeken naar de waarde van het geneesmiddel. Men werkte een standaard uit voor een “gewonnen kwaliteitsvol levensjaar” (“QALY”), en liet ongeveer 40.000€ toe per jaar. Dat was goed in de periode van incrementele vooruitgang, wanneer een nieuw geneesmiddel, bij wijze van voorbeeld, 6 maanden “QALY” toevoegt. Dan zou de waarde 20.000€ zijn.
Men zou ook kunnen kijken naar de uitgespaarde kost van een patiënt die levenslang complexe behandelingen moet ondergaan, en die men nu vroeg kan genezen. Dat zou naast de vergoeding voor het gewonnen levensjaar, kunnen gekeken worden naar het geheel van uitgespaarde uitgaven. Daar zijn we nauwelijks nog aan toe. Het is niet altijd makkelijk dat te berekenen, veel van die uitgaven die men niet meer heeft zitten in andere budgetten dan het geneesmiddelenbudget (artsenhonoraria, hospitaalopname, werkloosheid en invaliditeit etc.), en ieder schermt zijn budget af…
Met de huidige gepersonaliseerde geneeskunde, en cel- en gentherapie, worden evenwel bij de op voorhand geselecteerde patiënten forse resultaten bereikt, tot genezing toe. Dan kan je tien of twintig kwaliteitsvolle jaren winnen, en zou 800.000,=€ de aanvaardbare prijs zijn voor de behandeling, ook als die uit één infuus of injectie bestaat. Of, wanneer men een baby van 10 maanden zou kunnen genezen, en 70 kwaliteitsvolle levensjaren wint, zou dan 2,8 miljoen € de juiste prijs zijn?
ONZEKERHEID
Hier spelen weer twee andere indicatoren. De eerste is de onzekerheid over de LT-effecten, die kennen we niet allemaal bij behandeling. Integendeel, ook autoriteiten willen nu dat geneesmiddelen versneld beschikbaar zijn, zeker die voor aandoeningen waarvoor er nog geen zijn, en nog meer voor weesziekten. Dan heb je geen LT-perspectief. De kernvraag is dan: hoe beheers je die onzekerheid? Dat zou kunnen door de evolutie in de werkelijkheid te volgen (“real life data”) en te blijven rekenen en herrekenen. De volle prijs kan dan verdiend worden bij gestabiliseerd goed resultaat, er moet terugbetaald worden wanneer het goede resultaat zou ophouden of verminderen. Die technieken passen overheden al toe.
Een andere indicator is de totale budgetimpact. De middelen van de overheid zijn altijd beperkt. Zelfs als je spreekt van een geneesmiddelenbudget van 4,6 miA € (waarvan 1 miA naar de distributie gaat), zijn de middelen altijd te beperkt voor de behoeften. De totale budgetimpact (prijs vermenigvuldigd met het aantal patiënten) speelt dan een matigende rol.
OVERLEG EN CONTRACTEN
Onze overheden bekijken de geneesmiddelenprijs wel bijzonder kritisch. Standaard gebeurt dat in het kader van de multilaterale commissie voor Tegemoetkoming aan Geneesmiddelen. Daar beraadslagen artsen en academici, ziekenfondsen en ambtenaren over prij sen terugbetaling, op basis van een voorstel van prijs van het farmaceutisch bedrijf, en na onafhankelijke analyse van de waarde van het geneesmiddel in het therapeutisch aanbod. Het zijn complexe en moeilijke debatten, waarin maar weinigen zich écht engageren. De kernvraag blijft hoe men best omgaat met de onzekerheid van het nieuwe middel, dat uit het wat artificiële parcours van de klinische studies komt.
Toen te veel innovaties dreigden afgewezen te worden, ontwikkelde het Riziv met zijn stakeholders consensueel een contractuele vorm van terugbetaling. Dat zijn de vaak negatief gepercipieerde “niet-transparante” contracten. Een deel van de informatie in die contracten is niet-transparant, omdat het om zakengeheimen gaat; maar men verkiest dat nadeel om patiënten toegang tot het geneesmiddel te kunnen verschaffen. Kenners weten dat deze contracten – in het jargon art. 81 en 81 bis – de reddingsboei zijn geweest voor onze ziekteverzekering om grote en goede innovaties terug te kunnen betalen.
Met succes: ongeveer de helft van de internationaal beschikbare innovaties zijn in België terugbetaalbaar, en de prijzen zijn fors lager dan de Amerikaanse die “vrije markt”-prijzen zijn. Vermits onze ziekteverzekering met publieke middelen is gefinancierd, is dat verantwoord.
HET GEDRAG VAN DE FARMASECTOR
Steeds is men ook kritisch naar wangedrag van farmaceutische bedrijven, en we zien dat ze in de USA, waar ze traditioneel gigantische beleidssteun kregen, ook die steun aan het verliezen zijn. Hoewel vrije prijsvorming in de USA een heilige koe is, wordt er nu ook gesproken van prijscontrole, al blijft dat een on-amerikaans begrip. Zo goed als alle grote farmabedrijven hebben reusachtige bedragen betaald aan “fraud and corruption settlements”,in de nadagen van hun groot marketingmodel voor blockbusters. Op dit ogenblik speelt de furieuze en ook dure reactie tegen het promotiemisbruik van opoïden en fentanyl-achtige produkten, met vergelijkbare uitkomsten.
Winstmarges van 12 tot 14% zijn hoog, zelfs voor een sector die hoge R&D-risico’s neemt. Ook in de USA, waar men vaak de prijs van een geneesmiddel kan verhogen – wat bij ons onbestaande is – komt daar nu kritiek op. En die kritiek is fors toegenomen toen recent werd vastgesteld dat de bedragen die farmabedrijven besteedden aan de inkoop van eigen aandelen hoger waren dan hun investeringen in R&D.
Kortom, overheden moeten kritisch omgaan met de terugbetaling van geneesmiddelen en met de voorgestelde prijzen. Farmaceutische bedrijven hebben een enorme verdienste in de ontwikkeling van innovatieve geneesmiddelen die onbeantwoorde medische nood kunnen lenigen. Maar ze moeten zich, zoals alle bedrijven, correct gedragen.
Misschien is dus een prijs van 1,9 mio€ voor een middel voor de tien twee maanden oude baby’s die in België kunnen geboren worden met de aandoening SMA wel verantwoord, ook al is uitgesloten dat de USA-prijs kritiekloos in België wordt overgenomen. SMA is wel unaniem hoog op de prioriteitenlijst gezet.
Overheden, academici, behandelend artsen, patiënten en farmaceutische bedrijven moeten verder samenwerken om de juiste geneesmiddelen op de juiste manier en aan de juiste prijs bij de patiënten te brengen. En dat in een omgeving waarin het budget van de ziekteverzekering eigenlijk te snel stijgt.
Maar voor Pia komt het geneesmiddel in elk geval te laat. Zo kan noodlot toeslaan, en kunnen oplossingen die men graag had willen verwezenlijken en waarvoor zo veel goodwill werd gemobiliseerd, in werkelijkheid wensdromen geweest zijn. Het leven kan unfair zijn. Dat zal, vandaag en morgen, zo blijven. Want voor elke ouders wiens kind ziek is, zal de ontwikkeling te traag gaan. Dat ontwikkelingen gewoon doorgaan moet ieder een hart onder de riem steken. Maar het vergt dat men het debat kan blijven voeren over alle elementen, en met het oog op een oplossing die steekhoudend is.
De media-commotie in individuele gevallen vestigt telkens weer de aandacht op een schrijnend geval. Verontwaardiging gaat voor op de feiten, nu – niet voor het eerst – is gebleken dat de aandoening van deze baby te ver gevorderd is voor dit kind. “Collateral damage” van overijverige mediatisering?